慢性肾衰竭（CRF）是指各种慢性肾脏病（CKD）进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，常常进展为终末期肾衰竭（ESRD）。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症。
临床表现：
肾脏有强大的代偿功能，肾功能丧失75%以下时仍能保持内环境的稳定。慢性肾衰竭患者早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低，而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜间尿量增多、尿渗透压降低等尿浓缩、稀释功能障碍的表现。大多数患者常常由于某些应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。
（一）胃肠道
食欲减退和晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。尿毒症晚期，因唾液中的尿素被分解为氨，而呼出气体中有尿味和金属味。晚期患者胃肠道的任何部位都可出现粘膜糜烂、溃疡，而发生胃肠道出血。
（二）心血管系统
慢性肾衰竭患者常常合并心血管并发症。慢性肾脏病患者的白蛋白尿和肾功能不全是心血管事件的独立危险因素。
1、高血压和左心室肥大
高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症。大多数慢性肾脏病患者进展到终末期肾衰竭合并高血压，对于没有合并高血压的患者，应注意是否患有失盐性肾病（如髓质囊性肾病，慢性肾小管-间质疾病或肾乳头硬化）或血容量不足。高血压的主要原因是钠水潴留、细胞外液增加引起的容量负荷过重，肾素升高、交感神经反射增强、NO产生减少和内皮素分泌增加所致的内皮细胞功能异常也参与其发生。慢性肾衰竭合并的高血压需积极治疗，否则比原发性高血压更可能发展成为恶性高血压。
许多慢性肾脏疾病患者合并左心室肥厚或扩张型心肌病，是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症，是最常见的死亡原因。其发生与患者长期高血压和容量复合过重有关，此外贫血也是左心室肥厚发生的独立危险因素，而动-静脉吻合术引起的心输出量增加，也加重了左心室负担。
2、冠状动脉粥样硬化和周围血管病
高血压、高同型半胱氨酸血症和脂质代谢紊乱促进动脉粥样硬化的发生，而患者合并的高凝状态也促进了血栓性疾病的发生。此外钙磷代谢紊乱引起的血管转移性钙化，也明显增加冠状血管、脑血管和周围血管闭塞性疾病的发生。
3、充血性心力衰竭
是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要与水钠潴留有关，高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱以及心肌缺氧、心肌病变和心肌钙化也参与了充血性心力衰竭的发生。
4、心包炎 尿毒症性心包炎发生率过半。早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音。病情进展出现心包积液，甚至心包填塞。临床表现为血压降低、脉压缩小、奇脉、甚至循环衰竭。典型的心电图表吸纳是RP间期缩短和弥漫型ST段抬高，超声心动图可确诊。尿毒症性心包炎较病毒性心包炎更容易发生心包出血。
（三）血液系统
1、贫血 大多数慢性肾脏病患者GFR（肾小球滤过率）小于30ml/min后，出现正细胞、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重，至尿毒症阶段红细胞压积常降至20%-25%。其主要原因是促红细胞生成素生成不足，慢性失血（反复抽血价差、血液滞留于透析器、胃肠道出血等）、红细胞寿命缩短、铁和叶酸不足、急性或慢性感染状态、铝中毒、严重的甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减退症及血红蛋白病等也应加以考虑。长期贫血导致组织氧运输和利用障碍、心输出量增加、左心室肥大、心绞痛、心力衰竭以及认知和反应性等脑功能下降、月经周期改变和免疫反应低下。在儿童患者引起生长停滞。
2、出血倾向 临床表现为鼻衄、月经量增多、术后伤口出血，胃肠道出血及皮肤瘀斑，严重者可出现心包、颅内（硬膜下血肿或脑出血）出血。患者出血时间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障碍、凝血酶原消耗过多，但凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间（APTT）、血小板计数及凝血时间一般正常。
（四）呼吸系统
慢性肾衰竭患者及时是在没有容量复合的条件下也可发生肺充血和水肿，此时心脏和肺毛细血管楔压正常或者轻度升高，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称之为“尿毒症肺”。其发生主要是由于肺泡毛细血管膜通透性增高、肺间质水肿所致，低蛋白血症和心力衰竭可加重其发展。临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少。
少数患者可发生尿毒症性胸膜炎。单侧、双侧均可发生，早期为随呼吸加重的胸前区疼痛和胸膜摩擦音，进而表现为漏出性或血性胸腔积液。晚期尿毒症患者伴随钙、磷代谢障碍可发生肺转移性钙化，临床表现为肺功能减退。
（五）神经肌肉改变
发生与尿毒症毒素、水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物及精神刺激等有关，可表现为中枢神经系统功能紊乱（尿毒症性脑病）和周围神经病变。尿毒症性脑病早期表现为注意力不集中、嗜睡、失眠；随后发生轻度行为异常、记忆力减退、判断错误，伴有呃逆、抽搐、肌肉颤动或痉挛等神经肌肉兴奋症状，晚期表现为抑郁和躁狂、幻觉、精神错乱等精神症状，患者常失去保持固定姿势之能力、出现肌痉挛、扑翼样震颤和舞蹈病，严重者出现癫痫发作、木僵和昏迷。周围神经中感觉神经受累早于运动神经，下肢早于上肢，肢体远端早于近端。临床以下肢和足部难以形容的感觉不适，须不断地运动腿为特征的“不宁腿综合征”较为常见。
（六）皮肤表现
瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症，其发生原因部分是继发性甲状腺功能亢进征和皮下组织钙化所致。晚期尿毒症患者由于血中尿素含量高，挥发后在皮肤表面形成白色粉末结晶，称之为“尿素霜”。
（七）骨骼系统
慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。临床上尽管只有极少数的慢性肾衰竭患者在透析前出现骨病症状，但应用放射线和骨组织活检则可发现多数患者骨骼异常。
1、高转化性骨病 临床表现为纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松和骨硬化。骨活检可见破骨细胞体积增大、数目增加，骨吸收腔数目和深度增加，胶原沉积不规则，骨转化率明显增加。合并甲状旁腺素（PTH）水平的升高是其特点。
2、低转化性骨病 早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。在骨软化症时，矿化率低于胶原的合成率，导致未骨化的类骨质沉积和类骨质间隙增宽；骨无力症时，骨质矿化和胶原形成同等程度的减少，类骨质间隙正常。骨软化症的发生除维生素D的缺乏所致外，与铝中毒的关系更为密切，铝在骨的沉积影响了矿物质的沉积。铝主要来源于含铝的磷螯合剂及透析液。
再生不良性肾性骨营养不良见于没有铝沉积的患者。临床特点是PTH水平相对较低。无力性骨病往往是对甲状旁腺功能亢进症治疗过度的结果。发生的原因是由于在腹膜透析时使用超过性生理剂量的钙，或者是血液透析和腹膜透析的病人敷用了过量的钙和维生素D，外源性的钙一直PTH分泌，导致血浆PTH降低至不足以维持正常骨转化的水平。因此对尿毒症患者不应该把PTH水平降低到120pg/ml以下。
（八）内分泌代谢紊乱
其原因与肾脏对多肽的降解减少、受体功能缺陷、蛋白结合能力的改变和内分泌反馈调控的异常有关。晚期慢性肾衰竭患者经常合并甲状腺功能低下，患者血浆游离甲状腺素水平正常，但血浆游离三碘甲腺原氨酸水平低下，甲状腺素与甲状腺素结合球蛋白的结合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘脑-垂体功能紊乱，大多数女性患者闭经（尽管偶尔有月经来潮）、不孕；男性患者阳痿、精子缺乏和精子发育不良。患者雌激素、雄激素水平降低，卵泡刺激素和黄体生成素水平升高，高催乳素血症多见。肾脏促红细胞生成素和活性维生素D的生成减少，但肾素分泌增加。肾脏对胰岛素的清除减少，外周组织特别是肌肉组织的胰岛素抵抗而导致糖利用障碍。患者空腹血糖正常或仅轻度升高，轻度糖耐量异常，胰岛素水平轻到中度升高，对胰岛素的反应性低下。
（九）感染
慢性肾衰竭患者常合并淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，并且由于酸中毒、高血糖、营养不良以及血浆和组织高渗透压，导致白细胞功能障碍。从而引起患者对急性感染反应性低下，对超敏反应的反应性降低、延迟以及迟发性免疫功能降低。而肾移植或真脏疾病中使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂更增加了感染的危险性。临床上可表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染，并且由于尿毒症对下丘脑体温调节中枢的影响，感染时体温的升高常不明显；有时仅表现为肾功能的急剧减退。感染是慢性肾衰竭患者重要的死亡原因，应积极防治。
（十）代谢性酸中毒
成人每天蛋白代谢将产生1mmol/kg氢离子。肾衰竭患者由于肾小管产氨、泌NH4+功能低下，每天尿中酸总排泄量仅30-40mmol；每天有20-40mmolH+不能排出体外而在体内潴留，在慢性肾衰竭早期，过剩的H+由骨盐缓冲，合成有机酸从尿中排出；但在晚期由于GFR低下，有机酸排出减少，导致阴离子间隙扩大，HCO3-浓度下降。一般情况下大多数尿毒症患者的代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35；但在内源性或外源性复合过重，或者过多的碱丢失（如腹泻）时，患者会出现严重酸碱平衡失调。长期的代谢性酸中毒能加重慢性肾衰竭患者的营养不良、肾性骨病及心血管并发症，严重的代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者的重要死亡原因。
（十一）水、电解质平衡失调
1、水钠平衡 GFR正常时，每天由肾脏滤过的钠可达24000mmol以上，其中99%被肾小管重吸收，1%排出体外。及时GFR降至正常的10%，滤过的钠负荷仍大大超过了每日所需的钠排泄量。因此，钠平衡主要取决于水平衡。
一般情况下，大多数病情稳定的慢性肾脏病患者，由于原发病引起的球-管平衡失调，机体钠、水总量常常轻度增加，但无明显临床表现。钠摄入过多可引起体内钠潴留，但因患者保持正常渴感，常能防止高钠血症的发生；并且只要水的摄入不超过自由水清楚能力，血钠浓度将保持正常；但当肾小管浓缩稀释功能明显障碍，加之水摄入过多，则会发生低钠血症。容量负荷的增多可加重高血压、诱发肺水肿和充血性心力衰竭。
当患者原发病为失盐性肾病、或因肾外因素（如呕吐、腹泻、大量出汗、发热）造成体液丢失时，会发生血容量不足。此时，补水不足可发生高钠血症（但只要保持正常的渴感，一般可预防），补水过量可发生低钠血症。血容量不足可使残余肾功能进一步下降，加重尿毒症症状；而血容量恢复正常后，肾功能常能恢复到损伤前的水平。
2、钾平衡 GFR正常时，肾脏每日滤过的钾约为700mmol。滤过的钾大部分在近端肾小管重吸收，尿中排泄钾主要来源于皮质集合管和远端肾小管的分泌。慢性肾衰竭患者远端肾小管和皮质集合管排泄钾的能力无明显障碍，发生高钾血症的主要原因：①钾复合增加：钾摄入的增加、蛋白分解增强、溶血、出血、输入库村学；②细胞内钾稀释出增加或钾进入细胞内受到抑制：代谢性酸中毒、β-受体阻断剂；③钾在远端肾小管排泄受到抑制：ACE抑制剂、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯）和非甾体类抗炎药（NSAID）；④远端肾小管钾排泄障碍：低肾素、低醛固酮（糖尿病肾病、某些类型的远端肾小管酸中毒）。除非GFR降至10ml/min以下，并有明显的钾复合，否则临床上明显高钾血症并不常见。
慢性肾衰竭患者体内钾总含量常常不足，但低钾血症并不多见。低钾血症的主要原因：①钾摄入过少；②肾外钾排除增多：大量出汗和腹泻等胃肠道失钾；③肾脏排泄钾增多：过度利尿以及原发性肾脏疾病导致的钾丢失。
3、钙平衡 慢性肾衰竭患者因肾脏维生素D3的25羟化障碍、活性维生素D3合成减少，小肠钙吸收减少导致低血钙，加之肾小管排磷减少，PO43-的升高而形成磷酸钙沉积于软组织增多，进一部造成血钙（总钙和游离钙）的下降。在慢性肾衰竭早期，低血钙可刺激甲状腺增生和分泌PTH，升高的PTH可调节血清Ca2+、PO43-和维生素D水平在正常范围；但随着慢性肾衰竭进展，甲状旁腺细胞钙感知手提的表达下调和肾小管对PTH反应性降低，而发生低钙血症、高磷血症及1，25（OH）2 D3下降。但是慢性肾衰竭患者由于多伴有酸中毒，掩盖了低钙引起的神经肌肉症状，一般很少出现低钙症状；而常常在纠正代谢性酸中毒后发生手足抽搐等低钙症状。
长期低血钙刺激可引起甲状旁腺弥漫型和结节性增生，当形成自主性功能腺瘤（散发性甲状旁腺功能亢进）时，可发生高钙血症，多发生在肾移植成功后，而肾移植前少见。临床上慢性肾衰竭患者合并高钙血症时，应首先考虑有无多发性骨髓瘤等引起骨骼破坏的疾病存在。
4、磷平衡 当GFR低于20ml/min时血清磷开始升高，高磷血症是严重肾衰竭的特征之一。高磷血症不仅通过减少肾脏骨化三醇的产生和降低血浆钙离子浓度间接影响PTH的分泌，而且对甲状旁腺还有制剂刺激作用，引起甲状旁腺素分泌增加，是造成继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。而慢性肾衰竭PTH可引起骨磷释放增加，加重高磷血症，形成恶性循环。
相关药物：
贝纳普利、依那普利、雷米普利、福辛普利、氯沙坦、厄贝沙坦、长效硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平、α、β受体阻滞剂、重组人促红细胞生成素、蔗糖铁、葡萄糖酸铁、叶酸、维生素E、维生素C、活性维生素D等。
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